香港機電工程署在7月14日公布了早前海灣花園電梯事故的調查報告。事故是因為制動器電磁線圈內的部件因磨損產生大量碎屑，制動器的機械組件因碎屑阻塞無法暢順運作及失去制動功能，導致電梯最終被對重裝置扯上井道頂部。

香港荃灣永順街海灣花園2座4月8日發生電梯事故，轎廂急速上升撞到到井頂天花板。一對32歲夫婦受困，由消防員接報到場救出送院，情況一度危殆，至今日情況轉為嚴重。

海灣花園今日停用與意外同款的老式電梯，機電署亦決定檢查全港300部同款電梯。署方正調查涉事電梯到達指定樓層后未能正常停下原因，初步發現電梯懸吊纜索完好，事故成因可能是懸吊纜索與曳引輪間未有足夠的曳引力，或因制動系統未能正常操作所致，情況較為罕見。

轎壁染有血漬

以下為香港機電工程署事故調查結果的報告全文【原文部分詞如"升降機"即為國內的“電梯”，升降機機廂替換為“轎廂”】

  2018年4月8日下行約4點37分，新界荃灣海灣花園二座6號電梯載著兩名乘客由7樓向上移動，當到達目的樓層15樓時，電梯門沒有打開，而電梯則繼續向上運行，直至撞到電梯井道頂部，機電工程署的技術調查小組發現，事故發生時，電梯制動系統的電磁線圈柱塞，被來自一個損毀間隔環的金屬碎屑卡住，導致柱塞的移動受阻，制動器因而示能發揮作用，從而制停電梯。

  由于制動系統未能有效地使電梯固定不動，電梯轎廂被較重的對重裝置向上拉，直至碰撞到電梯井道頂板。

  機電工程署非常重視電梯的安全，在事故發生后，機電工程署要求電梯承辦商對所有發生事故的同一品牌電梯進行有關制動系統的特別檢查，以確保其運行安全，機電工程署亦提醒所有電梯公司，應該按照“升降機工程及自動梯工程實務守則”的規定維修制動器。

  在完成技術調查后，機電署現正就此個案進行刑事調查，如發現違反“升降機工程及自動梯條例”或不遵守有關守則的情況，便會采取執法行動。

以下是升降機事故技術調查報告詳文：

2018年4月8日新界荃灣海灣花園第二座升降機事故技術調查報告

1.目的

1.1  此次調查目的是找出2018年4月8日在新界荃灣海灣花園第二座發生的電梯事故的成因。本報告載述機電工程署對電梯事故進行技術調查后得到的結果。

2.事故背景

2.1  2018年4月8日下行約4點37分，新界荃灣海灣花園二座發生了一宗電梯事故。事發時，6號電梯正載著三名乘客由7樓向上移動，一名乘客于7樓離開。另外兩名乘客繼續前往目的樓層15樓，當到達15樓時，電梯門沒有打開，而電梯則繼續向上運行至46樓，最終撞到電梯井道頂板才停下，該兩名乘客嚴重受傷。

3.事故電梯的技術資料

3.1  電梯是由直流電變壓曳引機驅動。額定速度為2.5m/s,額定載重700公斤(9人)，為大廈地面層至46樓全部樓層提供服務。電梯的總運行距離為116米。

3.2  電梯由五根直徑為12毫米的鋼絲繩吊起，電梯的曳引機設置于電梯井道頂部的電梯機房內。

3.3  電梯曳引機的制動系統(圖1)裝有垂直運作的單一制動電磁線圈(a),制動器由兩條裝有制動彈簧(c)及制動墊片(d)的制動壁(b)組成。制動電磁線圈（e）必須通電才會產生磁力裝柱塞（f）向下推，使制動器松開，向下移動的柱塞(f)，透過附于其底部的圓 形金屬塊(h)推動杠桿壁 (g)向下（圖2），然后壓縮制動彈簧（c），并將制動壁(b)及制動墊片(d)從制動鼓（j）推開。一旦制動墊片(d)被推離制動鼓（j），附于制動鼓（j）的曳引輪便可轉動，附于懸吊纜索的電梯轎廂會由曳引輪向上或向下驅動

3.4 要啟動制動器，制動電磁線圈【e】的電源【圖3】必須截斷，消除電梯線圈【e】為推動柱塞【f】而產生的磁力，壓縮制動彈簧【c】會把制動臂【b】及制動墊片【d】壓向制動鼓【j】阻止電梯轎廂的移動。杠桿臂【g】及柱塞【f】也會被制動彈簧【c】向上推，最終柱塞【f】會因本身的重量而向下墜，而其附連的圓金屬塊【h】會停留住杠桿臂【g】上，柱塞【f】亦能夠順暢地在電磁線圈外殻【m】內轉動。

3.5  電梯的基本資料如下：

制造商： 東洋

驅動控制：直流電變壓電動機

額定速度：每秒2.5米

額定負載：700公斤

纜索比率：2：1

服務樓層：地面層、2樓、5至12樓、15至23樓、25至33樓、35至43樓、45至46樓

安裝年份：1991年

注冊升降機工程師在上一次升降機有負載的情況下進行檢驗的日期：2018年1月25日

注冊升降機工程人員上一次進行例行保養的日期：2018年3月26日

3.6  附錄I就明電梯的基本構造

4.調查方式

4.1 調查所采用的方式概述如下：

(1)檢查和分析閉路電視【國內稱為監控】片段，以評估升降機在事故過程中的移動情況；

(2)在獨立專家協助下檢查和測試電梯的制動系統、曳引輪及懸吊纜索；

(3)從電梯控制器檢索有關的狀態記錄并進行分析；

(4)會見維修人員及事故涉及的人士，包括消防人員、有關電梯負責人、該注冊升降查承辦商、注冊升降機工程師、注冊升降機工程人員、一般工程人員及事故涉及的乘客；

(5)收集審視相關幾錄，包括工作日志、維修保養記錄、測試和檢驗報告。

4.2  由于升降機井道頂板的支撐結構受損而須進行加裝加固定件及支架等結構穩固工程，調查工作須等工程完成后才能展開。

5 觀察及調查結果

5.1 閉路電視片斷顯示電梯接載三名乘客由地面層向上移動，一名乘客于7樓離開，電梯門關上，其后電梯載著另外兩名乘客前往15樓，不過，當電梯到達15樓時，電梯門沒有打開，而電梯則繼續射中 移動，直至碰撞到電梯井道頂板。根據電梯控制器的狀態記錄，電梯在到達15樓后便產生了一系列故障訊號，顯示無法裝電梯的曳引機停止及啟動制動器令電梯停止移動，而電梯轎廂則向上運行并超越頂樓上面的終端限位開關【極限開關】，最終碰撞到電梯井道頂板。

物料專家的調查結果

5.2  在柱塞的頂凸緣與制動電磁線圈外殻之間發現兩個破裂及嚴重變形的間隔環【圖4 5 6】

5.3 在事故發生后進行的測試中，當電磁線圈通電后，制動柱塞開始忽動忽停的啟動，繼而大力地向下沖。當切斷電磁線圈的電源時，柱塞被制動彈簧大力地向上推回，柱塞末端的圓形金屬塊沒有像正常般因柱塞在電磁線圈外殻內受地心吸力【重力】影響而向下墜并停留在杠桿臂上，顯示柱塞已被卡住。

5.4柱塞不能像其他在類似品牌及型號電梯內的柱塞殻般，順暢的轉動，再次顯示有關柱塞已被卡住。

5.5柱塞與電磁線圈外殻之間的間隔環損毀，實驗室分析發現，上環遭柱塞的頂凸緣碰撞并被柱塞拖動邊緣，以致受較嚴重沖壓而破損并且變薄，邊緣有多處被割條狀，這個環亦有一處裂口。

5.6下環裂開，并且只剩下一半，留在柱塞與電磁線圈外殻之間，這個環受沖壓而造成的破損較輕微。

5.7在移除柱塞后，發現電磁線圈外殻內留有金屬碎屑（圖7）,碎屑的成份與上間隔環類似。

5.8 柱塞表面有損毀及刮痕（圖8 9）,柱塞的軸桿也有刮痕（圖10），而嵌套則不均勻地磨損（圖11），損毀及磨損的情況，相信是柱塞運行期間有金屬碎卡在電磁線圈外殻內所造成。

5.9 制動墊片狀況良好，沒有過熱跡象，表面沒有明顯刮痕或異常磨損的紋路

5.10 已進行靜止負載測試，以度量制動系統啟動時產生的制動力，結果顯示已啟動的電梯制動系統能為電梯系統提供足夠的制動力。

5.11 曳引輪各個坑槽的結構已予檢查，發現操作正常，曳引力應該是足夠的，而纜索也沒有打滑的跡象。

5.12 事故電梯的五根鋼絲繩狀況沒有發現異常

6.總結

6.1 根據所得的證據，相信當電梯到達目的樓層15樓時，電梯曳引機曾停止運作，但由于制動柱塞被卡住，導致制動系統失靈，因此不能使電梯轎廂停留在那層，由于沒有任何制動力，加上只載著兩名乘客的電梯轎廂比對重裝置輕，因此電梯轎廂被 對重裝置向上扯，最終碰撞到井道頂板。

6.2制動系統失靈，原因是損毀的上間隔環掉下的金屬碎屑存留下來，最終堵塞了柱塞的動作，妨礙機械制動器在事發時啟動。

6.3 上間隔環因受沖壓而損毀，產生在事故發生時卡住制動柱塞的金屬條和碎屑。

7.事故后采取的措施

7.1在電梯事故發生后，機電署已立即檢查安裝在海灣花園的其他東洋牌電梯，并確定電梯處于安全操作狀態。

7.2為審慎起見，機電署亦要求所有注冊升降機承辦商在兩星期內，為其負責維修保養的同一品牌升降機，完成有關曳引系統，鋼絲繩及制動系統的特別檢查。特別檢查涵蓋全港384部同屬該品牌的升降機，而機電署亦已進行抽驗，除海灣花園的事故電梯及另外十部因正在進行優化工程而尚待特別檢查的電梯外，其余373部電梯已完成特別檢查，其相關設備(即曳引系統，鋼絲繩及制動系統)也確定處于安全操作狀態。

7.3機電署現在就此個案進行刑事調查，如發現違反“升降機及自動梯條例”或不遵守有關守則的情況，便會采取執法行動。

附錄I